Demande de visite - EHPAD Gautier

Grâce au formulaire de « demande de visite » figurant ci-dessous, vous pouvez solliciter la visite d’un de vos proches auprès de la direction de l’établissement où il réside. Cependant pour continuer à assurer un haut degré de sécurité sanitaire, cette visite s’effectuera dans des conditions « extrêmement limitées », à savoir :

Pas plus de deux personnes par famille
Impossibilité maintenue d’aller toucher la personne visitée, aucun contact physique, uniquement visuel.
Durée maximale de 30 mn
Deux personnes maximum (majeures)
Respect strict des mesures barrières et surtout du port du masque correctement positionné

HORAIRES POSSIBLES

14H15
15H
15H45
16H30

HORAIRES SUPPLEMENTAIRES LE MERCREDI UNIQUEMENT POUR LES FAMILLES QUI TRAVAILLENT

17H15
18H

En retour, la direction de l’établissement vous transmettra une proposition de date et d’horaire pour votre visite .

Résident concerné par la demande de visite

Prénom^*

Nom^*

Visiteur principal

Prénom^*

Nom^*

Lien de parenté avec le résident^*

Numéro de téléphone^*

Adresse e-mail^*

Second visiteur - le cas échéant

Prénom

Nom

Lien de parenté avec le résident

Numéro de téléphone

Adresse e-mail

Jour(s) de la semaine souhaité(s) - L’établissement vous confirmera la date finale.

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Une visite le week-end vous intéresse ?

Horaire(s) souhaité(s) - L’établissement vous confirmera l’horaire final.

Matin

Après-midi

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^*Champs obligatoires